Albertinen Herzzentrum Hamburg

Der Trend in der Koronarchirurgie geht in Richtung komplette arterielle Revaskularisation, wenn möglich ohne den Einsatz der Herz-Lungen-Maschine (OPCAB = Off Pump Coronary Artery Bypass), da die Offenheitsrate von arteriellen Bypasses denen von Venenbypasses überlegen ist und die Vermeidung der Herz-Lungen-Maschine zahlreiche potentielle Vorteile bringt. Die Herz-Lungen-Maschine ist bei allen OPCAB-Operationen in Bereitschaft.

Meist ist die komplette arterielle Revaskularisation unter Verwendung beider skelettiert präparierter Brustbeinschlagadern möglich. Zusätzlich stehen bei Bedarf die Arteria gastroepiploica sowie die Arteria radialis zur Verfügung. Im Albertinen-Krankenhaus werden 98% aller Patienten mit mindestens einem arteriellen Bypass, meist der linken Arteria mammaria, versorgt. Die Rate von Patienten mit kompletter arterieller Revaskularisation liegt in unserem Haus bei fast 90%.

Bei der skelettierten Entnahme der Brustbeinschlagadern wird in der Regel ausschließlich die Arterie präpariert. Begleitvenen, Nerven und umliegendes Gewebe werden erhalten. Vorteile sind die bessere Durchblutung des Brustbeins und die Vermeidung der Schädigung von Hautnerven mit nachfolgenden Sensibilitätsstörungen. So ist auch bei beidseitiger Präparation der Brust-beinschlagadern bei insulinplichtigem Diabetes mellitus die Rate an Brustbeininfektionen genauso niedrig wie bei Eingriffen mit Verwendung nur einer Arteria mammaria.

Im Rahmen der minimal invasiven Herzchirurgie kann die Herz-Lungen-Maschine mit all ihren negativen Begleiteffekten auf praktisch alle Organsysteme, wie beispielsweise Zentralnervensystem, Lunge, Leber, Nieren, vermieden werden. In Deutschland werden ca. 9% (Bruckenberger 2008) aller Koronaroperationen minimal invasiv durchgeführt. Im Albertinen-Krankenhaus liegt die Rate bereits bei 35% und steigt weiter an.


Partielle inferiore Sternotomie für den minimal invasiven LIMA-LAD Bypass

Wird nur ein Brustbeinschlagaderbypass minimal invasiv auf den vorderen absteigenden Koronarast (LAD bzw. RIVA) gelegt, so kann eine Mini-Sternotomie verwendet werden. Dabei wird das in unserer Abteilung entwickelte MidCOAST-System (Aesculap, Tuttlingen, Germany) zur lokalen Ruhigstellung des Herzens im Bereich der Anastomose und zum temporären Verschluss des Koronargefäßes verwendet.


Komplett arterielle Revaskularisation unter Verwendung beider skelettierter Brustbein-schlgadern in der T-Graft-Technik

Die Benutzung eines sogenannten T-Grafts ermöglicht bei den meisten Patienten eine komplette arterielle Revaskularisation. Dabei werden beide Brustbeinschlagadern skelettiert präpariert. Die linke Brustbeinschlagader wird in situ belassen, und es können damit die vorderen Koronaräste versorgt werden, beispielsweise Diagonaläste (D) und LAD mit einem sequentiellen (“Jump”) Bypass. Die rechte innere Brustbeinschlagader (RIMA) wird als freies Transplantat in einem 90°-Winkel (T-Graft) in die linke innere Brustbein-schlagader implantiert, und mit diesem Graft können dann mittels Seit-zu-Seit-Anastomosen bzw. End-zu-Seit-Anastomosen die Gefäße der Hinterwand wie Marginaläste (M), Ramus circumflexus (CX) und die Äste der rechten Kranzarterie (RCA, RPD, RPL) versorgt werden.

In vielen Fällen ist das bevorzugte operative Verfahren die komplette arterielle Revaskularisation ohne Einsatz der Herz-Lungen-Maschine (OPCAB). Dabei wird nach medianer Sternotomie und Brustbeinschlagaderpräparation zunächst das T-Graft zwischen RIMA und LIMA angelegt. Anschließend wird das Herz mit tiefen Perikardschlingen in die geeignete Position luxiert. Dann wird am schlagenden Herzen zunächst das betreffende Koronargefäß mit zwei luftgefüllten Vessel-Loops angeschlungen und dann in Kombination mit einer eigens dafür in unserer Abteilung entwickelten Stabilisationsplattform in Kombination mit einem flexiblen Haltearm lokal ruhiggestellt. Auf diese Weise können Verbindungen zwischen Koronargefäßen und Bypasses in einer hohen Qualität genäht werden.


Das in unserer Abteilung entwickelte komplett wiederverwendbare MidCOAST-System zur lokalen Ruhigstellung des Herzen während minimal invasiver Koronar-operationen hat dazu beigetragen, dass die Zahl minimal invasiver Koronaroperationen im Albertinen-Krankenhaus seit 1997 ständig steigt.

Die Indikation zu einer minimal invasiven arteriellen Off-pump-Bypassversorgung besteht grundsätzlich bei allen isolierten Koronaroperationen. Insbesondere ältere Hochrisiko-Patienten mit schweren Begleiterkrankungen wie chronischer Niereninsuffizienz, neurologischen Begleiterkrankungen, insulinpflichtigem Diabetes mellitus, Tumorpatienten, Patienten mit Hirnleistungsschwäche sowie Gerinnungsstörungen profitieren von diesem Operationsverfahren. Darüber hinaus können Patienten mit frischem Myokardinfarkt oder stark verkalkter Aorta ascendens mit dieser Operationstechnik risikoarm operiert werden.